１審でこちらの協力医は、次のように指摘をしてくださいました。

原告協力医師意見書

１） 治療について 　 　

（一）胸水除去方法について

１　大量の胸水除去について

【胸水貯留の原因】

胸水は胸腔に体液が貯留した状態である。胸腔は、通 常は少量の空気が存在して、呼吸による胸郭の運動を陰圧や陽圧という圧力を介して肺胞の膨張や収縮に寄与し、肺臓を覆う胸膜と胸壁側の胸膜に囲まれた閉鎖空間である。胸水の発生原因として、結核や肺炎などの炎症が胸膜に及び（胸膜炎）、炎症性の浸出液が貯留するケースがもっとも多い。がん性胸膜炎（悪性胸水）もこの中に含まれる。ほかに、うっ血性心不全により肺静脈圧が上昇して血管から蛋白を含んだ水分が漏出する場合や、外傷による胸膜損などが胸水の原因となる。

【胸水の治療と対症療法】

胸水は原因が除去されると、徐々に吸収されて消失する。従って、治療の第一優先は原因療法である。原因が除去できないケースでは、それに替わる方法で胸水の除去や貯留抑制を目指すことになる。

胸水は大量になると、肺の拡張領域を占領することになり、結果 として肺を押し縮めて呼吸困難を招く。従って、呼吸 困難を及ぼすようなケースでは、原因療法により胸水がなくなるのを待つだけでなく、直接、胸腔に針を刺して胸水を抜く処置が行われる。原因が治癒し、胸水が消失するまでの苦痛除去の補助手段である。

【胸水大量除去の合併症】

一方、大量の胸水を除去する際には、重大な合併症があり、厳重な注意が必要となる。一つは、胸水により虚脱した肺が胸水を除去することにより一気に膨らんだ場合、再膨張性肺水腫とよばれる病態を引
き起こすことがある。再膨張性肺水腫の発生原因は必ずしも解明されたわけではないが、気胸による肺虚脱治療後にも同様な病態が発生し、物理的な現象が影響している可能性が高い。この病態が発生すると、血液から肺胞に漏出液が出てくる。患者の呼吸音に喘息様の喘鳴（ぜんめい）が聞かれ、呼吸困難を訴えてチアノーゼ（低酸素血症）を呈し、早急に対処しなければ生命に危険を及ぼしかねない病態である。

もう一つの重大な合併症は、体液喪失後のショックである。これは胸水除去に限らず、腹水の除去においても発生し、臨床医にとってはあまりに有名な病態である。大量 に貯留した胸水や腹水を一気に除去した場合、それまで圧迫を受けて縮まっていた末梢血管の血管床が開き、血液の再分配（今までなかった場所に血液が溜まり、全体としての血液が不足する）が起こり、時にショックとなる（早期）。さらに、これまでは胸水（腹水）が周囲の圧を上げることで、より以上の体液漏出を防いでいたものが、胸水（腹水）除去により内圧が下がり、再び漏出し易くなり体液移動が起こる。これが、細胞外液量 （血液量を保持する液）の減少を引き起こし、少し遅れてショックとなることもある。

以上より明らかな通り、大量の胸水を除去する際は、再膨張性肺水腫や ショックの危険性があるので慎重に行わなければならない。

通常は、１回の除去量を1000 〜1500ml以内に抑えるべきである（文献１参照）が、もし、やむを得ず大量 に除去する 必要がある場合には、ショックの発生を避けるため、心電図モニターやパルスオキシメーターなどの生体情報モニターを装着して連続的に監視を行うか、 あるいは頻回に呼吸や血圧を測定しながら慎重に処置を進める必要がある。

しかるに、当該事例において１回1700ml,1800mlという大量 の胸水を除去しているにもかかわらず、 いかなるモニター装着の記録もなく、呼吸・血圧などのバイタルサインのチェックも頻回 になされたという記録が見られない。すなわち、極めて杜撰な体制の元に、危険な処置が行われていたものと推測される。

大阪回生病院側は、次のような主張を記してきた。

被告大阪回生病院側準備書面

三、つぎに、胸水除去と胸膜癒看療法に関し意見書が述べるところにつき反論しておく。

(１)、胸水の除去量については具的状況による話であって論者によって述べることは多少の相違が生じるのは当然であるが、意見書添付の文献１(三一九右欄)によれば、「大量 の胸水貯留症例では一度に多量の排液を行えば循環障害によるショックや再膨張性肺水腫をきたすので、一○○○前以下にとどめ、全量 の排液には半日以上をかけたい」というのであって、要するに一度に（短時間内に）多量
の排液を行うのは危険であるから、そのばあいは一、○○○ml以下にとどめ、それ以上の量 のばあいについてはゆっくりと時間を掛けて行うべきであるというのであって、畢意、その排液量 については、その必要性と術者の手技との兼合の問題と言わねばならないのである。

そこで、まづ必要性の問題であるが、胸水除去に引続き胸膜癒看術を実施しなければならない場合（癌性胸水のばあいはそれに該当する）、胸水が胸腔内に残留していては実施 しえないのであって、文献１（三二○頁左欄）が述べているように、このばあいは「胸水をできるだけ排除」しなければ「肺の再膨張が不良で胸腔閉鎖が不十分な症例では胸膜癒看が困難」なのである。

そのため被告医師は亡淑子の入院当日の平成八年三月二五日、一七○○mlの胸水を除去したが、これは胸水全部を除去して胸腔を閉鎖すれば薬剤によらずそれだけで自然に胸膜に癒着を生ずる場合がありうるのでそれに期待したからであったが、期待通 りに行かずその後再び胸水が貯留して来たので、

(umi 残念ながら、自然にくっつかないそうですよ。自己弁護、事細かに詭弁書いてこられていますね)

薬剤による胸膜癒着術を実施するため四月一三日には一八○○mlを排液したのであって、別 段問題とされる余地はないのである。

つぎに、手技の点につき述べると、被告医師は過去二○年以上にわたり癌性胸水の除去を何百例と実
施して来て手技には習熟しているが、同被告医師は最も安全な方法として、注射筒使用し三○mlくらいを分割して排液する方法に依り、患者に話しかけ様子を観察し、或は脈拍や血圧を測定しながらゆっくりと時間をかけて実施したのであって、この間亡淑子には特段の異状は認められず、実施後も何の異変もなかったのであって、その専門分野から判断しても経験に乏しいと思われる意見書作成者から

「極めて杜撰な体制の下に危険な処が行われていた」などと言い掛られる理由は全くないのである。